A importância da padronização de terminologias médicas no prontuário eletrônico

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A importância da padronização de terminologias médicas no prontuário eletrônico
Terminologias médicas padronizadas permitem criar campos estruturados no PEP, o que traz benefícios para médicos, empresas e pacientes.

Sumário

Alguns profissionais de saúde ainda fazem cara feia quando ouvem falar em “campos estruturados”. Embora o texto livre tenha o seu valor na hora de descrever o relato dos pacientes, também é preciso pensar no impacto positivo que ter esses dados de forma organizada no prontuário eletrônico provoca no sistema de saúde, na vida do paciente e na própria qualidade do atendimento oferecido. E as terminologias médicas têm tudo a ver com isso.

Neste artigo, vamos falar um pouco a respeito do assunto, trazer exemplos de como a estruturação de dados clínicos pode qualificar os serviços de saúde e apresentar algumas terminologias que já foram padronizadas no Prontmed Hub, o software médico da Prontmed.

Para nos ajudar na tarefa, contamos com o apoio do Clinical Product Manager da Prontmed, Nélio Borrozzino, que esclarece os pontos mais importantes acerca deste tema.

Comece a leitura agora mesmo!

O que são terminologias médicas?

Terminologias médicas são as palavras usadas para descrever de forma precisa uma série de elementos que compõem o dia a dia de quem atua na área da saúde: partes do corpo humano, processos, doenças, procedimentos médicos e farmacologia.

A maior parte dos termos médicos são baseados no latim e no grego. Por exemplo: a herpes é uma condição cujo nome se baseia na palavra “herpo”. De origem grega, o termo significa “rastejar”, e foi o escolhido por profissionais de medicina para descrever a doença porque ela parece… “rastejar” pela pele.

“Além disso, esses padrões permitem a interação da ciência da saúde com a tecnologia. Ao adotar o uso de termos padronizados, torna-se possível estruturar dados e, assim, facilitar a compreensão de informações e a troca de conhecimento entre diferentes agentes da saúde — desde profissionais até instituições”, esclarece Borrozzino.

Quais os principais padrões de terminologias médicas?

A partir da intenção de internacionalizar as terminologias médicas — para facilitar a troca de conhecimento entre profissionais de diferentes países e também para permitir que um paciente que começou a ser tratado em um local possa dar sequência ao atendimento em outro — surgiu o padrão CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde).

Além disso, aqui no Brasil existem os padrões TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) e TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar). Enquanto a TISS tem a função de padronizar a forma como ocorre a troca de dados entre as empresas que oferecem planos de saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a TUSS diz respeito ao conteúdo a ser incluído neste formato padrão.

“Esses padrões conversam entre si de forma indireta, porque a TUSS não fala especificamente de CID-10. Ainda assim, os profissionais de saúde sabem que determinados exames estão relacionados a pacientes diagnosticados dentro de um CID específico”, explica Borrozzino.

Quais as vantagens de padronizar as terminologias médicas? 

A padronização de terminologias médicas traz vantagens para profissionais, gestores e pacientes. Confira as principais!

Nélio Borrozzino, da Prontmed, destaca os benefícios das terminologias médicas
Nélio Borrozzino, da Prontmed, destaca os benefícios das terminologias médicas

Para profissionais de saúde

Embora exista uma espécie de “briga” entre texto livre e campos estruturados (padronizados a partir de terminologias médicas específicas), já que muitos profissionais de saúde preferem escrever o relato de seus pacientes com maior liberdade, é preciso esclarecer que uma coisa não invalida a outra. “O campo estruturado não é inimigo do cuidado, ele vem para somar à prática clínica”, esclarece o Product Manager.

“O campo livre é válido, desde que usado no lugar correto. Não deve existir uma guerra entre campo estruturado e campo livre, e sim a garantia de que cada um cumpra sua função de forma adequada”, complementa.

Além de ser mais uma forma de registrar os dados clínicos além da tradicional, o ganho é enorme. Ter dados estruturados dos pacientes no seu prontuário eletrônico proporciona a chance de oferecer um atendimento mais qualificado, com base em informações e histórico do paciente que estão disponíveis a poucos cliques de distância — diferentemente de um prontuário em papel, que dificilmente é consultado.

“Se estamos falando de uma profissão que é científica por natureza, imagine ter a oportunidade de dispor de um material de estudo dos próprios pacientes para se aprofundar em cada caso”, provoca o especialista.

Além disso, ainda há a chance de adicionar esses dados a uma ferramenta de suporte à decisão clínica, de interoperabilizar os dados com outros sistemas de saúde, conectar a clínica a um laboratório ou operadora de saúde para agilizar processos, ter acesso a tabelas de preços baseadas em TUSS, entre outras vantagens.

Para gestores de saúde

Para os gestores, as terminologias médicas que são a base dos dados estruturados permitem administrar e classificar os pacientes de forma massificada. A partir disso, torna-se possível criar linhas de cuidado específicas. 

Por exemplo: é possível definir as formas de cuidar de pacientes diabéticos, hipertensos ou com mobilidade reduzida de uma forma adequada e individualizada. Também passa a ser viável a definição de políticas para tratamentos de pacientes fragilizados, que demandam cuidados específicos.

“Tendo terminologia e dado estruturado, você consegue colocar os pacientes nas ‘caixinhas’ corretas e dar o atendimento adequado”, argumenta Borrozzino. Entre as possibilidades estão a identificação de quantos pacientes são hipertensos na sua carteira de clientes, quantos têm exames solicitados e quantos não, a porcentagem de retorno desses pacientes e de agravos em médio e longo prazo, e diversas outras.

Para pacientes

“Os pacientes são os maiores beneficiados com a padronização de terminologias”, defende o profissional. “Se todos trabalham com as mesmas terminologias, você tem a continuidade do cuidado do paciente independentemente de onde ele estiver”, observa.

Qual o papel das secretárias em relação a terminologias médicas e coleta de dados?

Embora dados clínicos não devam ser acessados pelas secretárias dos profissionais de saúde, conforme determina a LGPD, é fundamental que os dados epidemiológicos que passam pelas mãos delas sejam tratados com a devida importância.

“De nada adianta ter os dados clínicos estruturados e cadastrados, se os dados epidemiológicos estão errados”, enfatiza Borrozzino. “Como vamos fazer estudos relacionados ao público idoso se não temos 100% da população com a data de nascimento preenchida? Como ver a prevalência de uma doença em homens e mulheres se o sexo não está identificado?”, questiona.

É por isso que as secretárias médicas precisam entender a importância dos dados que passam por elas, desde a idade até o sexo e o CPF dos pacientes. Eles são essenciais para qualificar o dado clínico que será incluído no software médico pelo profissional de saúde.

Como as terminologias são padronizadas no Prontmed Hub?

Com o objetivo de oferecer um prontuário eletrônico cada vez mais inteligente e com mais recursos para os profissionais de saúde, a Prontmed vem trabalhando na padronização das terminologias médicas no seu software médico, o Prontmed Hub.

Entre as terminologias já padronizadas estão aquelas relacionadas a vacinas (SI-PNI), diagnósticos, exames, queixas e também a base de antecedentes clínicos. Todos os termos seguem os padrões TUSS e CID-10.

Ao incluir um termo padronizado, os profissionais de saúde permitem uma estruturação de dados mais completa ao seu prontuário, o que otimiza seu tempo de preenchimento e organiza melhor as informações de seus pacientes. Em resumo: facilita o dia a dia!

Terminologias médicas padronizadas em campos estruturados no Prontmed Hub
Exemplo de terminologias médicas padronizadas em campos estruturados no Prontmed Hub

Confira outras vantagens:

  • facilidade de preenchimento;
  • interoperabilidade;
  • melhores relatórios;
  • melhores análises;
  • material para publicações científicas.

Além disso, padronizar as terminologias médicas é um importante passo para desenvolver novas funcionalidades para o Prontmed Hub e melhorar a usabilidade do produto para os profissionais de saúde.

Gostou do artigo sobre terminologias médicas e quer conhecer um prontuário eletrônico com dados estruturados que facilita a sua vida? Entre em contato com a gente para saber mais sobre o Prontmed Hub!

Marketing Prontmed

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