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Ficha de anamnese: o que é e como usar em um prontuário eletrônico?

A ficha de anamnese é essencial no dia a dia de um profissional de saúde. Afinal, é por meio das informações levantadas durante a consulta com pacientes que se torna possível identificar suas queixas e encontrar o melhor diagnóstico e tratamento para cada caso. No entanto, seja por uma questão de espaço, praticidade ou segurança, preencher os dados clínicos em um prontuário eletrônico é muito mais vantajoso do que usar a ficha de papel.

Cada vez mais, a transformação digital na saúde vem alterando a forma como se dá a relação entre profissionais e pacientes. Na busca por mais agilidade, segurança e comodidade, um elemento fundamental dos atendimentos médicos, como a ficha de anamnese, também vem evoluindo a cada ano.

No texto que você vai ler a seguir, detalhamos o conceito de ficha de anamnese e analisamos sua relação com o prontuário eletrônico. Mas não é só isso. Destacamos, ainda, as vantagens de dar um passo adiante na forma como o registro da consulta é feito.

Boa leitura!

O que é uma ficha de anamnese?

Você provavelmente já sabe disso, mas não custa reforçar. No contexto da saúde, a anamnese é uma entrevista que o profissional realiza com seu paciente, buscando informações que possam levar a um diagnóstico. As respostas que o paciente dá podem guiar o médico a procurar certos sinais no exame físico, que serão importantes para o diagnóstico final.

A ficha de anamnese é o documento onde são registradas as informações obtidas pelo profissional de saúde durante a conversa com seu paciente. Embora essa entrevista possa ser aberta, deixando o paciente livre para falar de suas queixas, algumas informações essenciais devem ser colhidas durante a conversa. Para isso, fazer perguntas mais específicas é recomendado.

Roteiro da anamnese

De acordo com a Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), o roteiro da anamnese deve conter as seguintes informações:

  • Identificação — nome, idade, gênero e demais dados pessoais do paciente;
  • Queixa Principal (QP) — o motivo que o levou a procurar a orientação de um profissional de saúde;
  • História da Moléstia Atual (HMA) — também chamada de “História da Doença Atual”, traz informações sobre o tempo que a queixa principal tem sido motivo de preocupação para o paciente;
  • Revisão de Sistemas — também conhecida como ISDA (Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos), traz o registro de informações sobre órgãos e sistemas (digestivo, respiratório, entre outros) do paciente;
  • História Patológica Pregressa — doenças preexistentes do paciente, alergias e outras condições de saúde. Alguns profissionais chamam esse item do roteiro de “Antecedentes Clínicos” e “Cirúrgicos”;
  • História Familiar — registro de doenças cardíacas, diabetes e outras cuja transmissão pode ocorrer de forma hereditária;
  • História Social/Hábitos de Vida — identificação de hábitos como o consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo e sedentarismo, por exemplo.

No entanto, nem sempre a ficha de anamnese se resume a essas informações. Dependendo das respostas dadas pelo paciente e de outros sintomas ou características identificadas pelo profissional de saúde durante o exame clínico, mais questionamentos podem ser necessários.

Quem deve ser o responsável por preenchê-la?

O profissional de saúde deve preencher a ficha de anamnese a partir da entrevista realizada com o paciente. Ou seja, não se deve disponibilizar o material para que o próprio paciente a preencha.

Quantos tipos de ficha de anamnese existem?

Existem tantos tipos de ficha de anamnese quanto existem especialidades de saúde. Isso ocorre porque, embora as informações básicas sejam sempre as mesmas, há questionamentos específicos, dependendo do diagnóstico.

Assim, pode-se dizer que todas as especialidades de saúde têm suas fichas de anamnese específicas. Quando falamos apenas de especialidades médicas, a Resolução Nº 2.162/2017 do Conselho Federal de Medicina (CFM) define 55 áreas reconhecidas no Brasil. No entanto, outras especialidades não-médicas, como a Psicologia e a Odontologia, por exemplo, também contam com suas fichas de anamnese.

Como o prontuário eletrônico pode facilitar o preenchimento da ficha de anamnese?

Para os profissionais de saúde que atuam em consultório, o preenchimento da ficha de anamnese pode ocorrer de forma mais fácil e segura com apoio do prontuário eletrônico. Afinal, os dados que compõem o documento são importantes para o acompanhamento dos pacientes.

Produtos disponíveis no mercado brasileiro, como o Prontmed Hub, permitem o preenchimento de dados essenciais da ficha de anamnese, como os históricos da queixa e patológico, informações a respeito dos hábitos do paciente e antecedentes familiares, entre outros. Além disso, com mais de 30 especialidades médicas incluídas, é possível criar uma ficha de acordo com a área de atuação específica.

Assim, o profissional de saúde ganha tempo e passa a ter os dados do paciente consolidados em um só lugar. No caso de prontuários em nuvem, as fichas são acessíveis de qualquer lugar e com total segurança, bastando ter um dispositivo com conexão à internet para consultá-los.

5 vantagens de preencher a ficha de anamnese no prontuário eletrônico

A seguir, destacamos alguns dos principais benefícios de preencher a ficha de anamnese digital direto no prontuário eletrônico. Acompanhe!

1. Catálogo de doenças e medicamentos

Um dos principais objetivos da ficha de anamnese é permitir ao profissional de saúde a identificação de potenciais interações medicamentosas e doenças preexistentes, o que o orienta não só a oferecer o diagnóstico correto, como também o tratamento mais adequado e seguro a cada caso.

Ao usar o prontuário eletrônico para registrar esses dados, o profissional pode contar com o apoio do catálogo de doenças e medicamentos que costuma fazer parte das funcionalidades de uma boa plataforma.

2. Redução do uso de papel

Outro benefício da ficha de anamnese digital é diminuir a quantidade de papel no consultório. Embora possa não parecer no começo da carreira, o acúmulo de fichas, prontuários, exames, laudos e outros documentos em formato físico pode se tornar um problema. Além de ocupar espaço, a própria localização e identificação de informações se torna mais demorada e complicada no papel, o que reduz a produtividade no consultório. No prontuário digital, tudo está à mão.

3. Segurança no armazenamento dos dados

Com a entrada em vigor da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) no Brasil, os profissionais de saúde passaram a ter que dar ainda mais atenção à segurança dos seus registros clínicos. Por isso mesmo, ter uma ficha de anamnese ou prontuário em papel não parece ser uma boa ideia. Além de esses documentos geralmente não terem backup, em caso de roubo ou extravio os dados dos pacientes se tornam passíveis de serem visualizados por terceiros — o que pode gerar multas aos profissionais de saúde.

Com um prontuário eletrônico de qualidade, no entanto, esse problema não ocorre. Além de a plataforma contar com padrão de segurança bancária e criptografia, mesmo em caso de roubo do computador em que o sistema é acessado, os dados estão seguros na nuvem. Mas atenção: é preciso ter certeza que o prontuário eletrônico escolhido oferece esses recursos.

4. Acesso a informações em tela única

Além da já mencionada facilidade de encontrar as informações da ficha de anamnese em um prontuário eletrônico, é preciso ressaltar uma característica presente em alguns produtos: o acesso a todas as funcionalidades e dados na mesma tela. Assim, o atendimento se torna mais ágil por parte do profissional de saúde e, ao mesmo tempo, mais humanizado — já que a atenção é direcionada a quem mais importa: o paciente.

5. Prontuário focado na sua especialidade

Mais uma vantagem de usar o prontuário eletrônico: contar com uma plataforma focada na sua especialidade. Isso direciona o registro de dados clínicos, a prescrição de medicamentos, a solicitação de exames e outras atividades de rotina do consultório para o tipo de atendimento que está sendo oferecido.

Chegamos ao fim deste artigo e esperamos ter conseguido esclarecer o que é ficha de anamnese e como usá-la no prontuário eletrônico. Contar com as principais informações de saúde do paciente em um só lugar, armazenadas com segurança e facilmente acessíveis via internet facilita demais a vida dos profissionais da área. Ou seja, médicos, dentistas, psicólogos e outros especialistas podem se beneficiar.

E você, já usou uma ficha de anamnese digital? Quais foram os principais benefícios? Deixe seu comentário abaixo e vamos continuar essa conversa!

Escrito por
Marketing Prontmed

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